1. Kind gegevens
Roepnaam en achternaam:
Geboortedatum:
BSN-nummer:
2. Gezin gegevens
Roepnaam en achternaam ouder/verzorger 1:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
BSN-nummer ouder/verzorger 1:
Hoogst genoten opleiding ouder/verzorger 1:
Beroep ouder/verzorger 1:
Telefoonnummer mobiel ouder/verzorger 1:
E-mailadres ouder/verzorger 1:
Roepnaam en achternaam ouder/verzorger 2:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
BSN-nummer ouder/verzorger 2:
Hoogst genoten opleiding ouder/verzorger 2:
Beroep ouder/verzorger 2:
Telefoonnummer mobiel ouder/verzorger 2:
E-mailadres ouder/verzorger 2:
3. In geval van echtscheiding:
Is er sprake van gedeeld gezag?
Ja Nee
Beschrijving gezinsamenstelling
Overige kinderen:
Naam:
Geboortedatum:
Naam:
Geboortedatum:
Naam:
Geboortedatum:
Naam:
Geboortedatum:
Naam:
Geboortedatum:
4. Huidige school
Naam school:
Groep:
Adres, postcode, plaats school:
Telefoonnummer:
Type onderwijs en groep/klas:
Naam leerkracht (basisonderwijs):
Naam intern begeleider/mentor:
5. Reden van aanmelding
Geef hier een korte omschrijving van uw kind:
6. Hulpvragen
Wat zijn uw vragen aan Talenti a Casa? Welke wensen en verwachtingen zijn er?
Van u:
Van uw kind:
7. Mogelijke oorzaken / verklaringen van de problemen
Waarom zijn de problemen er volgens u en uw kind, welke mogelijke verklaringen zien jullie?
Volgens u:
Volgens uw kind:
8. Wat is er aan de problemen gedaan en met welk effect?
Wat is er thuis aan de problemen gedaan en wat heeft dat opgeleverd?
Wat is er op school aan de problemen gedaan en wat heeft dat opgeleverd?
9. Relevante informatie uit de voorgeschiedenis?
Waren er bijzonderheden rondom de zwangerschap en de geboorte?
Wat was de algemene indruk als baby:
Waren er bijzonderheden m.b.t. de spraak- en/of taalontwikkeling van uw kind?
Waren er bijzonderheden m.b.t. de motorische ontwikkeling van uw kind?
Wanneer en hoe leerde uw kind lezen/rekenen?
Vond u het gedrag van uw kind opvallend in de eerste vier jaar?
10. Relevante informatie tijdens de schoolperiode en huidige situatie?
Was uw kind snel gewend op de basisschool?
Zijn er bijzonderheden ten aanzien van het eet- en/of slaapgedrag van uw kind?
Hoe is de zelfredzaamheid? Denk aan wassen, aankleden, opruimen, logeren.
Hoe zijn de huidige motorische vaardigheden van uw kind? Denk aan fietsen, zwemmen, vallen, (on)handigheid, soepelheid, tekenen en schrijven.
Hoe zijn de huidige spraak- en taalvaardigheden van uw kind? Denk aan praten in vergelijking tot leeftijdgenoten, begrijpen wat er wordt gezegd, logisch kunnen (terug)vertellen van een verhaal of gebeurtenis.
Zijn er bijzonderheden in sociaal opzicht en in het contact met volwassenen? Denk aan ouders, familie, leerkrachten. Welke volwassenen zijn belangrijk in het leven van het kind.
Heeft uw kind hobby’s of bijzondere interesses?
Wat doet uw kind opvallend slecht of met tegenzin?
Wat doet uw kind opvallend graag en goed?
11. School
Heeft uw kind wel eens van school gewisseld? Zo ja, wat was hiervan de reden?
Hoe ging / gaat het in de kleuterperiode (groep 1 en 2)?
Hoe ging / gaat het vanaf groep 3?
Zit uw kind op de middelbare school? Zo ja, hoe verliep de overstap van de basisschool naar de middelbare school? *
Gaat uw kind met plezier naar school?
Wat zeggen onderwijzers over het gedrag van het kind?
Wat vindt u daarvan? Herkent u uw kind in die beschrijving? Waarin wel/niet?
Hoe is de relatie met de andere kinderen?
12. Vrije tijd en spel
Waar en door wie wordt uw kind opgevangen buiten schooltijd? (anders dan door u zelf)
Hoe ervaart uw kind de opvang?
Op welke wijze speelt uw kind of spreekt uw kind af? Alleen, samen (en hoe), binnen, buiten, thuis of bij anderen?
Denkt u dat uw kind tevreden is over zijn/haar vriendschappen?
Hoe gaat het kind met de eigen spullen om? Zowel speelgoed als de eigen kamer.
Zijn er over het spelen / vrije tijd nog bijzonderheden te melden? Fantasie, alleen spelen, soort speelgoed.
Hoe gaat uw kind om met het gebruik van een mobiele telefoon, laptop, Ipad / tablet en Social Media?
Is er sprake van alcohol- en/of drugsgebruik bij uw kind? Zo ja, hoe gaat uw kind hier mee om?
Hoe gaat het kind om met nieuwe onbekende situaties?
Hoe is over het algemeen de stemming / het humeur van uw kind?
Hoe gaat uw kind om met verlies / frustratie?
Welke kwaliteiten / talenten heeft uw kind?
13. Speciale gebeurtenissen
Heeft uw kind naar uw mening ingrijpende gebeurtenissen meegemaakt zoals bijvoorbeeld:
Situatie
Wanneer
Hoe reageerde uw kind
- Verlies van een geliefd persoon
- Verlies van een geliefd dier
- Verhuizing
- Echtscheiding
- Ongelukken
- Ziektes/ ziekenhuisopnames
- Mishandeling
- Anders, nl.
Zijn er nog onderwerpen of gebeurtenissen die u hier wilt noemen?
Wat wil jullie na het traject bereikt hebben?
Heeft uw kind bijzondere gewoontes die u zijn opgevallen? Denk aan driftbuien, tics, liegen, stelen.
14. Overige vragen
Welke hulpverlenende instanties heeft u geraadpleegd? Jeugdzorg, schoolarts, kinderpsycholoog, psychiater, kinderarts of anderen? Is er op dit moment hulp voor u of voor een gezinslid?
Is uw kind al eerder (psychologisch) onderzocht? Indien ja, door welke instantie en wanneer? Indien u een verslag van dit onderzoek heeft ontvangen wij graag een kopie van dit verslag.
Zijn er medische gegevens waarvan wij op de hoogte moeten zijn? Gebruikt uw kind medicijnen? Zo ja, welke, wanneer en met welk resultaat. Indien u beschikt over relevante gegevens op papier ontvangen wij die ook graag.
Eventuele opmerkingen die van belang kunnen zijn met betrekking tot de aanmelding:
Zijn er neurologische aanwijzingen voor onrijpheid of over-beweeglijkheid? Zijn er familieleden met A.D.H.D. / autisme?
Naam huisarts:
Is uw huisarts op de hoogte van uw hulpvraag? Zo ja, wat is zijn/haar visie?
Mogen wij na het intakegesprek uw huisarts informeren
Ja Nee
Indien nee; wat is de reden?
Overige bijzonderheden volgens ouders en kind:
*op locatie Venlo zijn de opties qua dagen en tijdstippen ruimer dan op de overige locaties in verband met het aantal behandelaren. We stemmen dit altijd in onderling overleg met jullie af.
Moeder
Vader
Plaats en datum:
Plaats en datum:
Naam:
Naam:
Handtekening:
Handtekening:
Ondertekenen door beide ouders. Indien één ouder ondertekent, verklaart hij/zij daarmee voor beiden!
Kind (* indien van toepassing)
Plaats en datum:
Naam:
Handtekening:
Verzenden
